看護記録について

 猛暑日と熱帯夜が続いて、災害のレベルという表現をした報道を見て、異常事態だと感じています。いつもは体調に気を付けてと言っていましたが、休息を一番に考えて行動してください。
 前回は、看護師の仕事は大変責任が重いということを書きました。今回は、看護記録についてです。
 ある記載基準には
1事実のみを客観的にかつ正確に記録する。(想像や憶測、自己弁護的反省文、他者の批判、感情的表現などは書かない)
2誤解のない表現を用いる。(根拠のない断定的な表現「~と思われる」「~のように見える」といったあいまいな表現はしない)
とありました。
 また、入院基本料の施設基準には
記録の作成に際しては、重複を避け簡潔明瞭を旨とする、とありました。
 通常の時、予期せぬ事態や医療事故と思われる事態が発生した時など、状況によって記録内容、記載方法は変更しなければいけません。
看護記録は実践と同様に、責任の重いものです。